复燃性结核病
典型的复燃性结核病可发生于一侧或双侧肺尖的瘢痕结节(Simon灶),并可通过支气管扩散到其他部位.当原发性结核病灶还在愈合过程中就可发生复燃,但多数常迟至某些其他疾病促使感染激活才发生.结核菌素试验阳性(≥10mm)免疫功能正常的人,因为T淋巴细胞免疫性能迅速而完全地控制小量的外源性接种的结核菌,因此很少因新感染获得结核病.免疫功能正常的病人若给适宜的化疗,即使大空洞也通常能愈合,然而需给长程强化治疗.免疫受损者的结核病进展凶猛,若不给予适当而强力的治疗,可能在首次症状出现后2个月内死亡.
症状和体征
肺结核病几乎常无症状,除"感觉不佳"外,即使胸部X线检查已显示明显异常,病人可能仍无症状可诉.
咳嗽是最常见的症状,但可能被忽视而归因于吸烟,近期受凉或新近的感冒发作.起初咳出少量黄色或绿色粘液,通常发生于清晨,但以后随着疾病的进展痰量可以增多.肺破裂(自发性气胸)或胸腔积液可引起呼吸困难,这种胸腔积液可因从小而表浅的病灶挤出的干酪样物质所引起的强烈炎症反应所致.虽然后者可发生于疾病的任何阶段,但最多见于年轻成人的新近感染(进行性原发性结核病).咯血通常发生于结核病的后期.由小病灶经淋巴引流所致的肺门淋巴结肿大是儿童结核病中最常见的现象,而小病灶通常位于通气良好的部位(下叶和中叶),病灶中带有大部分吸入的细菌.儿童结核病除刺耳的咳嗽外,通常很少引起症状,但可伴有节段性肺不张.即使化疗开始后淋巴结仍可进一步肿胀并可出现肺叶不张,当治疗生效后这种肺不张可平静地消失,未治的感染可发展为粟粒性结核病或结核性脑膜炎,若长期被忽视,可罕见地导致肺空洞.
结核病的病程差异很大,取决于很多因素,如接种物的大小(吸收感染性结核杆菌的数量),细菌的毒力,宿主的防御能力,其他疾病的存在(如糖尿病,HIV感染)或免疫抑制治疗.黑人和美国印地安人的病程进展一般比白人快.白人患慢性纤维化疾病而无明显严重病症者多见,因此在排除其他所有可能性后,需经数月才能作出诊断.因此黑人和美国印地安人虽然传染性较强,但确诊和开始治疗前的时间较短.而白人在确诊前数月仍是有传染性的.白人的确诊常需作培养或活检,而黑人和美国印地安人常能在痰中找到抗酸杆菌(AFB).
老年人结核病是一个特殊问题.长期静止性感染可被激活,大多数发生在肺部,但有时也可发生于脑或肾,长骨,椎骨,淋巴结以及在早年原发感染期间细菌能传布到的其他任何器官.病变常是慢性的,临床表现几乎无变化.因为这种复燃可能被忽略数周或数月,因此相应的检查可能被耽搁.当陈旧性钙化淋巴结被激活和干酪样物质漏至肺叶或节段支气管时便可发生肺结核病,引起肺炎,即使用广谱抗生素治疗仍持续不退.
若护理疗养院的住院者发生肺结核病,则感染可广泛传播.因此在护理疗养院住院者中,可见到一种典型的长期有反应的肺尖结核病以及以前结核菌素试验阴性的由原发性进行性结核病所致的胸腔积液和肺中下部肺炎性浸润的成人型混合性结核病.一般认为主要涉及幼儿的粟粒性结核和结核性脑膜炎,在今日的美国则以老年人较为常见.
伴有HIV感染者,进展到有临床症状的结核病尤为常见和快速.其发生率不是1~2年内5%~10%而是60天内达50%.若感染菌株对现有药物耐药,则平均60天内死亡率可达50%.
HIV感染还可减少炎性反应和肺空洞性病变,因此虽然痰涂片可显示大量抗酸杆菌,但病人的胸部X线检查仍示正常.当发生这种感染而CD 4 T淋巴细胞计数≥200/μl,往往表明为复燃性结核病.相反若CD 4 计数＜50,则通常诊断为细胞内鸟分枝杆菌感染.
当小型胸膜下肺病变破裂,干酪样物质挤入到胸腔,可发生胸膜结核病,最常见的类型是浆液性渗出,此乃丘疹大小的原发结核病变破裂所致,所含细菌量很少.一般无空气逸出,积液可在数周内自动消退.但它可发展为肺部结核病或甚至扩散到别的器官.若在青年人中发生这种淋巴细胞性胸膜渗出,即使结核菌素试验阴性,仍然很可能是结核性的,即使结核病的诊断不能证实,仍有很强的抗结核治疗的适应证.为在这种早期阶段终止感染,必须完成全程化疗.
较大结核病变破裂可使胸膜腔受到大量污染而可导致伴有或不伴有支气管胸膜瘘的结核性脓胸.这种破裂使空气逸漏和肺脏塌陷.这类疾病需迅速引流脓液并立即给予多种抗痨药物治疗