混合性厌氧菌感染
数以百计的非产芽胞的正常厌氧菌群存在于皮肤,口腔,肠道和阴道.若这种共生关系遭到破坏(例如外科手术或其他创伤,血液供应差或组织坏死),其中的某些菌种可引起伴有高发病率和高死亡率的感染.经这些途径进入人体后可随血流扩散至远处,因为需氧和厌氧菌常可发现于同一感染部位,因此感染可能是混合性的,但除非用适当的办法进行分离和培养,厌氧菌可能被忽视.然而厌氧菌可能是胸膜腔和肺,腹腔内,妇科,中枢神经系统,上呼吸道感染和皮肤疾病及菌血症的主要病原菌.
病因学和发病机制
根据革兰氏染色特征进行分类是一种实用的分类法.主要致病的革兰氏阳性厌氧球菌是消化球菌和消化链球菌,这些球菌是口腔,上呼吸道和大肠中正常菌群的组成部分.主要革兰氏阴性厌氧杆菌有脆弱拟杆菌,产黑色素拟杆菌和梭状拟杆菌.脆弱拟杆菌族是正常大肠内菌群的一部分,包括从腹腔内感染最常分离得到的厌氧致病菌,现将该族的各菌种(脆弱拟杆菌,多形拟杆菌,吉氏拟杆菌,普通拟杆菌,卵形拟杆菌,B.caccae和B.merdae)分类归在一起,因为它们以前被定为脆弱拟杆菌的亚种.产黑素拟杆菌和梭状拟杆菌是口腔固有菌群的一部分.
厌氧菌感染通常有3个特征：(1)易于形成局部积脓或脓肿；(2)发生在无血管或坏死组织的低氧分压和低氧化-还原电位对厌氧菌的存活至关重要；(3)一旦发生菌血症,仅罕见伴发弥散性血管内凝血(DIC)和紫癜.
某些厌氧菌具有独特的毒力因子,脆弱拟杆菌可能因为有这种毒力因子,尽管在正常菌群中这种细菌相当罕见,但常能从临床标本中分离出来.该菌的多糖体包膜似乎能促使脓肿形成.腹腔内脓毒症实验性模型显示单独脆弱拟杆菌能引起脓肿,而其他拟杆菌需有兼性菌的协同作用才能引起脓肿形成.梭状拟杆菌的强力内毒素是另一种毒力因子,由该菌引起的伴有严重咽炎的脓毒性休克与此毒力因子有关.
症状和体征
由混合性厌氧菌引起的感染在本书其他章节也会讨论到,表157-4列出了与此有关的疾病.而尿路感染,脓毒性关节炎和感染性心内膜炎的厌氧菌感染罕见.
下述各点可作为厌氧菌感染的临床线索：带有厌氧菌菌群的粘膜表面邻近的感染,缺血,肿瘤,穿透性外伤,异物,内脏穿孔,累及皮肤,皮下组织,筋膜和肌肉的扩散性坏疽,脓液或感染组织有粪臭,脓肿形成,组织中有气体,脓毒性血栓性静脉炎,对无抗厌氧菌作用的抗生素治疗无效.
并发混合性厌氧菌感染的菌血症可引起发热,寒战和危重病症.可发生休克.虽然在纯类杆菌败血症时极为罕见,而在梭状类杆菌性败血症时可发生血管内弥散性凝血.
诊断
为分离和鉴定致病性厌氧菌,必须用专门的技术采集和运送标本并进行培养.标本必须避免与正常菌群污染,因为很容易把污染菌误认为致病菌.血液,胸腔液体,经气管抽吸物,直接穿刺抽吸所获得的脓液,后穹窿穿刺,耻骨上穿刺和正常无菌部位的活检是不被污染的,故可用作培养.若用针头和注射器获取液体标本,则应排除注射器内的空气,并将针头插入无菌橡皮塞内.与空气的短暂接触可杀死严格要求厌氧的细菌,例如肺部感染时发现的细菌.但毒力极强的厌氧菌株对氧有一定的耐受力.脆弱拟杆菌虽然不能有氧生长,但在有氧条件下仍能存活数小时.标本应尽快送到实验室,延误可导致需氧菌过度生长而使对厌氧菌的鉴定失败.
所有标本均应作革兰氏染色和需氧培养.厌氧培养应置于特殊的培养基,孵育48~72小时,然后检查.可能初次培养后≥1周还得不到易感性资料,厌氧菌药敏试验应该是严格的,需经国家临床检验标准指导委员会确认.但若菌种是已知的,则药敏情况可预先推测,因此很多实验室不作常规的厌氧菌药敏试验.
若感染部位的脓液革兰氏染色显示出混合的多形性菌群,则可考虑厌氧菌感染.由于革兰氏染色很难发现拟杆菌,故必须仔细观察特征性的变化不一的丝状杆菌.若感染部位取材作革兰染色显示为混合菌群,而明显坏死的组织培养仅见α-溶血性链球菌或单一的需氧菌如大肠杆菌,或甚至无细菌生长,则应考虑到可能是标本的运送或培养的细菌学技术不当之故.