梭状芽胞杆菌伤口感染
梭状芽胞杆菌伤口感染可表现为局灶性蜂窝织炎,局部或扩散性肌炎,或最为严重的进行性肌坏死(气性坏疽).感染可在受伤后数小时或数日后发生,常发生于严重挤压伤或穿透伤后组织坏死的肢体.类似的扩散性肌炎或肌坏死症也可发生于手术伤口,特别是有闭塞性血管病的病人.
无氧伤口感染,特别是由梭状芽胞杆菌引起者,可从最初的受伤处发展为蜂窝织炎,肌炎直至伴有休克和中毒性谵妄的肌坏死症,最后在1至数日内死亡.
梭状芽胞杆菌性蜂窝织炎(厌氧性蜂窝织炎)为浅部伤口的局限性感染,常在外伤后≥3日发生.感染可沿筋膜面广泛扩散,常有明显的捻发音并有大量气泡.但中毒症状远不及广泛性肌坏死症严重.水泡常明显并伴有恶臭和浆液性棕色渗出物.肢体苍白伴有明显水肿者罕见,梭状芽胞杆菌感染伴原发性肢体血管闭塞者,感染很少超越分界线,也很少发展为严重中毒性肌坏死症.
初始时为局限性深部梭状芽胞杆菌性肌炎者,扩散迅速.毒素可产生一个无氧环境,伴有水肿,疼痛,产气和接着发生的肌坏死症,常可在数小时内急剧恶化.肌坏死症(气性坏疽)时,渗出物为棕色浆液性,但不一定有奇臭.在病程的后期,约80%的病例可感觉到气体捻发音.
伤口部位最初皮肤苍白,而后变红或紫铜色,最后变为灰绿色.病人的中毒性症状进行性加重,休克和肾功能衰竭发生,但常至临终前神志仍清醒.与子宫梭状芽胞杆菌感染不同,气性坏疽时即使到了临终期,败血症和明显溶血罕见.但当发生大量溶血时,可因出现急性肾功能衰竭和败血症而使死亡率达到70%~100%.
早期拟诊和及时处理至关重要,无氧蜂窝织炎对治疗反应都很好；但已确诊的进行性肌坏死症伴全身性毒血症者,死亡率为≥20%.
诊断
虽然局灶性蜂窝织炎,肌炎和扩散性肌坏死症各有明显的临床特征可以鉴别,并且得到相应的治疗.但常需详尽的手术探查伤口和肉眼观察受累的组织才能确诊.例如,肌坏死症时可观察到坏死的肌组织,受累的肌肉呈无光泽的品红色,然后深红色最后为灰绿色或紫斑色.X线检查可显示局部产气,CT和磁共振可帮助确定气体和坏死的范围.
伤口渗出物应送检培养厌氧和需氧菌,梭状芽胞杆菌可从纯培养分离获得,也可与其他厌氧菌或/和需氧一起培养.涂片可显示为革兰氏阳性梭状芽胞杆菌.典型的渗出物中几乎没有多形核白细胞,用苏丹染色可显示游离的脂肪球.很多外伤,特别是开放性外伤,可同时被致病性和非致病性梭状芽胞杆菌污染而无明显的侵袭性疾病,这种情况的意义需从临床角度来判断.
鉴别诊断
其他厌氧或需氧性细菌,包括肠杆菌和类杆菌,链球菌和葡萄球菌属,单独或混合感染,常可引起外伤性或手术后伤口的严重梭状芽胞杆菌样蜂窝织炎,广泛的筋膜炎或气性坏疽.若涂片显示大量的多形核白细胞和大量呈链状排列的球菌,则应考虑厌氧性链球菌或葡萄球菌感染.大量的革兰氏阴性杆菌可表明系某种肠杆菌或类杆菌感染(见下文混合性厌氧菌感染).测定伤口或血液中的特异性抗原毒素仅对少数通过外伤获得的肉毒中毒病例有帮助.梭状芽胞杆菌也可出现,但无重大意义.
治疗
治疗取决于病情的严重程度和感染部位,若在培养中意外发现梭状芽胞杆菌而无厌氧菌感染的临床表现则不必治疗.但若出现临床感染则应凭经验迅速及时地应用抗生素.
彻底引流和清创常比抗生素更重要,青霉素G仍是抗梭状芽胞菌的首选药物,对严重蜂窝织炎和肌肉坏死症应立即给1000万~2000万u/d静脉滴注.虽然耐药性罕见,但某些分枝梭状芽胞杆菌菌株已发生相对耐药性.治疗梭状芽胞杆菌感染时,甲硝唑有相同的疗效.而氯霉素和甲硝唑对大多数厌氧菌有效,包括梭状芽胞杆菌和某些对红霉素,四环素和克林霉素耐药的菌株.若存在其他厌氧菌或需氧菌,则应早期应用广谱抗生素(如替卡西林与克拉维酸钾合用或氨苄青霉素与舒巴坦合用).第3代头孢菌素或克林霉素与氨基糖苷类合用可用于某些梭状芽胞杆菌混合感染,但这些抗生素的疗效相对差些,并且梭状芽胞杆菌已对氨基糖苷类产生耐药性.
对伤口肉毒中毒,早期给特异性或多价抗毒素(参见第28节肉毒中毒)是有价值的.
高压氧治疗对广泛肌肉坏死症(特别是肢体的)可能有帮助,可作为抗生素和外科手术治疗的补充疗法.高压氧疗法似乎有潜在的组织抢救作用,若早期进行高压氧治疗可降低病死率和发病率.